Los datos sugieren que las participantes que ofrecen los servicios de NP posiblemente tienen las competencias de la especialidad y cumplen con los estándares profesionales de la practica en EUA2,34-38. Este planteamiento queda respaldado por el hecho de que once participantes indicaron haber completado un grado postdoctoral y que todos los participantes recibieron entrenamiento y supervisión a nivel doctoral en NP. De acuerdo con lo registrado, todos tenían el título en doctorado, con formación en psicología (97%). Esto difiere con los datos de las encuestas realizadas en Latinoamerica24,28,29 y Espana31 donde se registraron que en estas regiones los NP completaron postgrados equivalentes a maestrías y muy pocos estudios de doctorado.

No obstante, la formación profesional en NP representa una controversia central para el reconocimiento o certificación de este profesional en PR. Hay un sector que entiende que el modelo educativo y de practica deben cumplir con las guías de formación norteamericanas que requieren un grado postdoctoral en NP34. Otros plantean el modelo de certificación a través de exámenes realizados por juntas profesionales como ocurre en el 60% de los neuropsicólogos en EUA39.

En cuanto a las actitudes hacia la NP, los participantes indican sentirse satisfechos con el entrenamiento y la practica recibida, lo que coincide con lo registrado en las encuestas realizadas en EUA, incluso cuando se correlaciona la satisfacción con el ingreso24,39. Este nivel de satisfacción puede ser resultado de que los participantes con postdoctorado recibieron el entrenamiento en programas reconocidos de EUA. Asimismo, la mayoría de los supervisores en PR son profesionales con postdoctorado o personas que tienen algún entrenamiento solido o “expertise” en NP. Así pues, de la experiencia con estos profesionales puede emanar la actitud favorable hacia el desarrollo de programas de entrenamiento postdoctoral y la necesidad de reconocimiento de la especialidad.

En el caso particular del entrenamiento, los hallazgos de esta encuesta sugieren que el doctorado en psicología clínica es la base dominante de los especialistas en NP, similar a EUA donde el 66% tiene este grado. La situación contrasta con los resultados de investigaciones en otros países en los que se registró que los neuropsicólogos tienen diversas bases formativas. Por ejemplo, cerca de una tercera parte posee el doctorado en psicología clínica y menos del 20% tienen postdoctorado31,38. Como se mencionó, en PR la psicología en general y la NP en específico, siguen los modelos de practica estadounidense. Asimismo, la mayoría de los neuropsicólogos se han formado en EUA. Por esta razón, profesionales e interesados en la especialidad en PR reconocen la formación y modelos de certificación que cumplen con los estándares de EUA34. No obstante, aunque esta situación es asunto de controversia para la psicología en PR, no se debe pasar por alto que podría representar una estrategia para asegurar la calidad de los servicios y abrir oportunidades para los profesionales14. A partir de los estándares de EUA la formación básica debe ser en psicología con entrenamiento formal y postdoctoral en NP. Así que el modelo de certificación de las organizaciones norteamericanas podría ser una de las alternativas base para el desarrollo de un sistema de entrenamiento y reconocimiento de la especialidad en PR. Asimismo, abrir programas de entrenamiento en PR puede ser una manera de aumentar la representación hispana de neuropsicólogos en EUA, la cual es de un 3%39 y de psicólogos clínicos que es de un 4%33. Mas aun, abre la oportunidad para cualificar la toma de exámenes de certificación y credencialización de competencias en el campo, como se recomienda en la actualidad para EUA, por medio de organizaciones profesionales como la American Academy of Clinical Neuropsychology40. A su vez, la inserción de neuropsicólogos hispanos podría promover el trabajo con pacientes hispanos, quienes presentan necesidades y variables únicas por su lenguaje, etnicidad y aculturacion41.

Consecuentemente, a partir de los resultados de la encuesta existen los recursos profesionales, las actitudes favorables y las condiciones para desarrollar programas de NP e iniciar procesos dirigidos a la certificación del NP. Los datos sugieren que los participantes concurren en que es necesario la certificación y que, de existir, estarían disponibles para obtenerla. Es posible que aspiren a lograr una práctica psicológica bajo las mismas condiciones de EUA, lo que representa para muchos puertorriqueños una oportunidad de poder hacer su carrera profesional en dicho país. El perfil de quienes practican la NP en PR es congruente con las condiciones existentes de los años 70 en EUA cuando se empezaron a organizar los procesos de certificación con el Task Force on Education, Accreditation and Credentialing (TFEAC) nombrado por el International Neuropsycholgical Society9 y el Houston Conference7,8.

Si bien se disponen de estas condiciones, existe la preocupación de como promover y mantener los estándares en la formación y la práctica de la NP. Las vías para lograrlo pueden ser la oferta de experiencias formativas y el reconocimiento de la especialidad según los modelos propuestos por las principales organizaciones profesionales. A todo esto, serían necesarios cambios en las políticas y reglamentaciones gubernamentales relacionadas con la psicologia42. De igual manera, acorde con las tendencias en EUA, las instituciones educativas deberían ofrecer los entrenamientos predoctorales, postdoctorales y experiencias clínicas en neuropsicología 43.

Aunque el contexto educativo y político responde a la situación norteamericana, la NP en PR enfrenta limitaciones comunes a las observadas en Latinoamerica35,44 como son la falta de programas de formación y las limitaciones al acceso de instrumentos estandarizados y adaptados al español y cultura puertorriqueña. Además, los programas académicos deben asegurar que los currículos estén atemperados con la demanda de trabajo y las necesidades particulares de las diferentes poblaciones5.

Junto a la formación académica en NP, se deben destacar las barreras para su desarrollo en PR. La percepción es similar a las identificadas en el resto de los países latinoamericanos donde se señalan la falta de programas de formación académica y clínica en NP32,28,29. Sin embargo, hay siete instituciones en PR que ofrecen doctorados en psicología y que tienen cursos en NP, incluyendo certificados relacionados. Esta es una ventaja, ya que parte de la formación básica de los psicólogos incluye cursos de neuroanatomía, neuropsicología humana, evaluación neuropsicológica, rehabilitación neuropsicológica, prácticas y rotaciones a nivel de internado7,8,10. Asimismo, desde el punto de vista curricular, facilita que muchos egresados puedan competir con éxito posiciones residenciales en EUA.

Situación laboral

 Los resultados sugieren que los neuropsicólogos son empleados a tiempo parcial (40%), que trabajan de manera independiente (56%) en el sector privado (50%) y se dedican a la profesión un promedio de 16 horas semanales. Tienen en promedio siete años de experiencia y están satisfechos con su trabajo e ingresos. Esto difiere de la última encuesta nacional de EUA que registro que el 82% de los neuropsicólogos trabajan a tiempo completo y el 27% en la práctica privada39. Sin embargo, los resultados son afines con la situación de empleo de los psicólogos proveedores de salud en EUA, donde alrededor de la mitad están empleados en el sector privado dedicando un promedio de 18 horas semanales al servicio directo a los clientes45. Es posible que el patrón de empleo en PR coincida con esta última investigación porque cerca de la mitad de los participantes en PR son psicólogos clínicos con destrezas en NP que dividen su tiempo de trabajo en diferentes escenarios clínicos o educativos. Además, la limitada cantidad de neuropsicólogos en el país puede incidir en que exista la falta de reconocimiento de esta especialidad como parte del cuidado integral de los servicios de salud en la isla.

Evaluación

La evaluación neuropsicológica es el área a la que más tiempo le dedican los participantes, duplicando el ejercicio de la rehabilitación neuropsicológica. Según los resultados, las pruebas más utilizadas son ROCFT, TMT, Bender, Stroop Test y VMI, seguido por el Finger Tapping y test del reloj y las escalas Wechsler. Esto resulta algo contrario a otros estudios, donde las escalas Wechsler encabezan el listado seguido por TMT y CVLT46. Esto revela que, a pesar de ser el área donde más trabajan los profesionales, existen todavía limitaciones relacionadas a la evaluación. Por ejemplo, al momento de la realización de esta encuesta no existían datos normativos con puertorriqueños para estas pruebas, con excepción de grupos selectos de edades pediátricas en el Bender, VMI y las escalas Wechsler. Los principales procedimientos para calificar los test fueron el uso de datos normativos de otros países seguidos por procedimientos personalizados a través de la practica clínica o el uso de puntuaciones directas sin comparar con datos normativos. Queda evidenciado que se trata de un problema común que además de existir en PR47, está presente en países de habla hispana como Colombia24, Mexico29, Espana31, Argentina28 y otros países de Latinoamerica32 y EUA48-50. Estos procedimientos podrían acarrear problemas ya que, en primer lugar, los datos normativos obtenidos en un determinado país no son aplicables en otros. En segundo lugar, porque el uso de los puntajes directos no ofrece información útil al clínico sobre el rendimiento del paciente si no son comparados con puntuaciones estandarizadas, como pueden ser las puntuaciones Z, T o percentiles2. El hecho de que los propios participantes hayan identificado la falta de existencia de datos normativos para PR, podría explicar el por qué los profesionales utilizan los datos normativos de otros países. Es necesario abrir líneas de investigación en NP dirigidas a desarrollar instrumentos y procedimientos culturalmente sensitivos51. Dado que PR parece contar con los profesionales capacitados y comprometidos para este fin, sería necesario el desarrollo de alianzas y la identificación de maneras creativas de financiar y elaborar estos proyectos47. En la actualidad, se cuenta con centros de investigación que pueden propiciar la realización de proyectos relacionados con la psicología y la neuropsicologia16.

Además, otro de los problemas identificados por los participantes es la falta de adaptación de las pruebas a su cultura e idioma. Esta problemática no es exclusiva de PR sino que ha sido identificada también en otros países como Espana31, Colombia24, Mexico29, Argentina28 y otros países de Latinoamerica32, aunque si bien el caso de PR es bastante peculiar por el hecho de poseer su propia identidad cultural e idioma a pesar de formar parte de EUA. El hecho de que las pruebas neuropsicológicas estén adaptadas a la cultura y al idioma del individuo es de vital importancia2,38, por lo que se deberían poner en marcha medidas encaminadas a mejorar este aspecto en el país. Por otro lado, aunque atienden diversas poblaciones, la mayor demanda son los desórdenes de aprendizaje, atención y demencias. Consistente con esto, los neuropsicólogos reciben la mayoría de sus consultas de parte de neurólogos, psicólogos y psicólogos escolares. De acuerdo con las actividades registradas en la encuesta, existe la necesidad de servicios y reconocimiento por parte de otras profesiones de la salud, lo que implica que existen oportunidades para desarrollar una práctica viable en neuropsicología.

Rehabilitación

En lo referente a la rehabilitación, alrededor de dos quintas partes de los participantes indicaron haber ofrecido estos servicios durante el último año a pacientes de trauma cerebral y demencia. Señalaron que trabajaron sobre todo con la rehabilitación de funciones cognitivas y emocionales. Los datos de PR parecen sugerir que los NP dedican menos tiempo a la rehabilitación en comparación con España31 y EUA39, donde registraron entre un 43 y 57% de profesionales que ofrecen estos servicios.

Con estos datos se establece que la rehabilitación es un área que requerirá mayor desarrollo en el futuro al igual que los servicios de evaluación. Esta situación en PR puede deberse a varias razones; 1) la falta de profesionales con formación en rehabilitación, según Hamp et al.,45 el 3% de los psicólogos tiene la rehabilitación como especialidad primaria o secundaria; 2) la falta de programas formativos en PR. En la búsqueda en los portales de los diferentes programas graduados en psicología en PR no se registra ningún programa de rehabilitación en psicología. Hasta el momento de la redacción de este escrito, tampoco habían sido publicados estudios de rehabilitación neuropsicológica en el país.

Docencia

Los programas graduados, en particular los doctorales, de instituciones privadas son los principales escenarios académicos en los cuales trabajan aproximadamente dos quintas partes de los neuropsicólogos. Es posible que estos resultados se deban a varias situaciones.

1) la mayoría de los programas graduados en psicología están en instituciones privadas; solo uno pertenece a la universidad del estado.

2) Los cursos de NP se ensenan exclusivamente en los currículos doctorales. Sin embargo, los hallazgos en PR difieren de lo registrado en otros países de Latinoamérica donde la mayoría de los NP realizan sus actividades docentes a nivel de pregrado32.

Investigación

En cuanto a la actividad de investigación, se observan resultados que sugieren algunas preocupaciones. La primera es que la mitad de los participantes han realizado investigación durante el último año cuando el 100% ha completado un grado doctoral. Esto contradice la expectativa de Arango-Lasprilla et al.,32 los cuales proponen que el progreso de la NP depende en gran medida de la investigación. Además, se espera que personas con doctorado realicen investigación como parte de su quehacer profesional. Una segunda preocupación es que solo el 45% de los participantes han logrado subvenciones para investigación.

Puede haber algunas razones por las cuales la actividad de investigación no sea proporcional al número de doctorados.

1) En PR la investigación tiende a realizarse por docentes universitarios, pero menos de la mitad de los NP están afiliados a instituciones educativas privadas. Sin embargo, la mayoría de la investigación y publicación de PR se realizan en instituciones publicas52.

2) Las condiciones de empleo no facilitan involucrarse en investigación. Lugo y Bernal52 identificaron como barreras para realizar investigación “la alta carga académica, la participación en comités y grupos de trabajo, la falta de asistentes de investigación que participen en la publicación de trabajos, la falta de énfasis institucional en la publicación de trabajos de la facultad y la falta de énfasis institucional en la investigación” (p. 6). Esto sumado a que muchos de los neuropsicólogos trabajan concurrentemente en diferentes escenarios, su tiempo está muy comprometido con sus tareas clínicas, que también reduce la oportunidad de acudir a reuniones y presentaciones en congresos especializados. Asimismo, la mayoría de los involucrados en actividades docentes están afiliados a instituciones privadas que requieren que dediquen su tiempo a la enseñanza y al entrenamiento clínico.

3) Pueden ser las limitaciones en destrezas de investigación, desarrollo de propuestas y falta de recursos económicos o técnicos. Aunque todos tienen doctorado, ciertos problemas de investigación requieren metodologías muy particulares relacionadas a técnicas de muestreo de grupos clínicos, estadísticas avanzadas, dominio y acceso a tecnologías emergentes.

4) Al igual que otros países de Latinoamérica, puede deberse al limitado acceso a revistas y dificultades en las destrezas de redacción de literatura cientifica53.

Implicaciones

Los resultados de la presente encuesta tienen algunas implicaciones importantes para el desarrollo de la NP en PR. Según las respuestas de los participantes, se reconoce la importancia del entrenamiento y la certificación para asegurar que

los servicios son ofrecidos por personas con las credenciales y el “expertise” en NP. Además, se destaca la disponibilidad de los profesionales a tomar los cursos y las certificaciones, de existir, en NP. Esta situación sugiere la viabilidad de programas formativos en neuropsicología.

Además, según los datos sobre la situación laboral de los participantes, los profesionales de NP se encuentran trabajando. Aunque señalan la falta de programas académicos y de formación como una limitación de la NP, parece que se cuenta con profesionales que tienen las credenciales y las practicas que pudieran apoyar el desarrollo de programas en NP. Sin embargo, para lograrlo sería necesario un liderazgo que inicie la colaboración entre los diferentes recursos en apoyo a los programas de entrenamiento, así como el desarrollo de proyectos sustentables de investigación.

Limitaciones y futuras direcciones

Se asume que los participantes contestaron honestamente y de manera fidedigna las preguntas de la encuesta ya que se preservaba la confidencialidad de los participantes. Asimismo, se supone que los participantes poseían formación o peritaje en NP. Aun así, esta investigación presenta varias limitaciones.

1) Las invitaciones a participar fueron hechas a través del encadenamiento de listas de correo electrónico de grupos identificados con la neuropsicología.

2) La encuesta utilizo el método de autorreporte en línea. Esto puede implicar que aquellas personas que no utilizan estos medios de comunicación pudieron no haber recibido la invitación a participar. Tampoco se tuvo control de quien contesto o no la encuesta. Así que en estudios posteriores se deberían considerar otros medios de reclutamiento de participantes. En cuanto al cuestionario en línea, podría haber profesionales que no utilizan los sistemas de encuesta en línea. En una encuesta futura se debería ofrecer la opción de contestar el cuestionario impreso.

3) En la encuesta solo participaron personas que realizan prácticas relacionadas a la NP. Por esta razón se desconocen las opiniones de otros profesionales y especialistas de la psicología sobre asuntos que pudieran ser de interés común.

4) No se incluyeron preguntas particulares sobre los procesos de reconocimiento de especializaciones en la práctica de la psicología en PR ni se abordaron temas relacionados con los procesos de formación y competencias en neuropsicología.

Estudios posteriores podrían recabar datos importantes al respecto que podrían servir como base para el diseño de programas de entrenamiento. Además, para mejorar la confiabilidad de los datos se recomienda que una investigación futura recoja datos específicos sobre el trasfondo educativo en NP, créditos en esta especialidad y calificaciones y tipo de certificación profesional que poseen en neuropsicología.