La revisión de Vannest et al.⁽⁵²⁾ sostiene que la ER presenta déficits en múltiples dominios cognitivos, siendo la función intelectual general la menos afectada, pero con las variantes y crisis epilépticas atípicas presentando los resultados más pobres. A pesar de esto, un estudio presenta evidencia de niños con ER de diagnóstico reciente con un perfil neuropsicológico e intelectual normal⁽⁵³⁾. Este hallazgo es contradictorio con el de otros estudios, pues se han encontrado anormalidades en la sincronización local en EEG (tomografía electromagnética de baja resolución – LORETA) al inicio de la enfermedad⁽⁵⁴⁾ y déficits en procesos lingüísticos previos al diagnóstico^(55,56). De hecho, solamente Kwon, Seo y Hwang⁽⁵³⁾ presentan un perfil cognitivo normal. El resto de investigaciones revisadas indica un desempeño más bajo o déficits significativos en múltiples procesos cognitivos.

Atención, Memoria de Trabajo y Velocidad de Procesamiento

La revisión de Kavros et al.⁽⁵⁷⁾, sobre los compromisos atencionales de la ER, argumenta déficits en los tres sistemas atencionales del modelo de Michael Posner: red de alerta, red de orientación y red de ejecución. Estos compromisos se presentan con puntas centrotemporales activas y se resuelven en la remisión EEG. Coherentemente, Cerminara et al.⁽⁵⁸⁾ encontraron un menor desempeño respecto a controles en tareas de vigilancia (tónica y fásica), atención selectiva (tiempo de reacción, impulsividad en tarea go/no go, incompatibilidad y escaneo visual). En cuanto a la prevalencia del TDAH en pacientes con ER, dos estudios encontraron que entre el 65% y 70% han sido diagnosticados con este trastorno^(59,60). Estas investigaciones indican que pacientes con un índice alto de puntas centrotemporales (≥40/min) en el EEG de sueño tienen un desempeño más bajo en atención selectiva visual y que hay un riesgo mayor de dificultades atencionales para niños con crisis refractarias y más de un FAE^(59,60). En relación a esto, Danhofer et al.⁽⁶¹⁾ hallaron una correlación significativa entre un mayor número de puntas centrotemporales nocturnas y un menor desempeño en pruebas de atención selectiva y dividida. Por otra parte, Lima et al.⁽⁶²⁾ evaluaron niños con ER con y sin TDAH para compararlos con controles y niños con TDAH sin epilepsia. Encontraron que niños con ER más TDAH tienen un desempeño atencional y ejecutivo significativamente menor que niños con ER y niños con TDAH, particularmente en Conners’ Continuous Performance Test II y Trail Making Test B. Finalmente, existe evidencia de un compromiso significativo en atención selectiva visual y auditiva en pacientes de ER y sus hermanos, sugiriendo una relación genética⁽¹⁴⁾.

La ER también presenta dificultades en memoria de trabajo. El desempeño es significativamente inferior en retención de dígitos en orden directo e inverso^(63-65), cubos de Corsi en orden directo e inverso (memoria de trabajo visual)⁽⁶⁴⁾ y tareas experimentales de recobro espacio-temporal de objetos presentados visualmente⁽⁶⁶⁾. En experimentos de ERPs, los pacientes presentan mayores amplitudes en regiones frontales y centrales entre 300 y 500 ms posteriores a los estímulos objetivo en tarea de memoria de trabajo viso-espacial^(67,68). También, los niños con epilepsia controlada muestran un patrón de activación cortical diferente, sugiriendo que requieren mayor procesamiento cerebral para lograr el mismo desempeño que los controles en estas tareas.

Finalmente, la velocidad de procesamiento presenta menor rendimiento con respecto a los controles, pero sin una diferencia estadísticamente significativa^(33,63,65).

Memoria

Se ha planteado que las IED en sueño no REM (NREM) pueden interferir en la retroalimentación de la corteza temporal y frontal, causando déficits en la consolidación de la memoria declarativa. Por ejemplo, se han encontrado compromisos en memoria debido a diferencias significativas con respecto a controles en pruebas de aprendizaje de palabras u oraciones^(14,69-74), recobro inmediato y diferido de lista de palabras^{(14,70,72,74)}, aprendizaje de números y su recobro inmediato⁽⁷⁵⁾, aprendizaje de figuras o matrices visuales y recobro diferido de figuras⁽⁷¹⁾. En consecuencia, estas dificultades probablemente interfieren con la consolidación de huellas de memoria correspondientes a información lingüística y se correlacionan con los hallazgos de los estudios de neuroimagen arriba reseñados⁽⁶⁹⁾.

Lenguaje, Conciencia Fonológica y Audición

La literatura es consistente al indicar compromisos en procesos de expresión y comprensión verbal. El meta-análisis de Smith, Bajomo y Pal⁽⁷⁶⁾ indica tamaños del efecto (d de Cohen) entre 0,71 a 0,75 (efecto medio) para evaluaciones de lenguaje receptivo y expresivo, indicando una diferencia de 1 desviación estándar respecto a controles. Múltiples investigaciones reportan desempeños significativamente inferiores frente a controles en pruebas de comprensión verbal (definición de conceptos, seguimiento de instrucciones), recobro de oraciones, fluidez verbal, conocimiento del vocabulario y de categorías, denominación con estímulo visual, producción de oraciones y articulación^{(28,40,41,69,77-80)}. De acuerdo a la revisión de Teixeira y Santos⁽⁸¹⁾, los déficits más consistentes entre la literatura están en las habilidades semánticas, morfosintácticas y fonológicas. A estas evidencias se suman que los hermanos de niños con ER tienen mayor riesgo de presentar compromisos lingüísticos similares⁽¹⁴⁾; el compromiso del lenguaje antecede al diagnóstico en algunos pacientes⁽⁵⁵⁾; existe una lateralización EEG atípica para el lenguaje⁽²⁴⁾ junto a una reorganización hemisférica y funcional para el lenguaje^(44,47); y que hay una correlación entre la presencia de actividad epileptiforme nocturna y las dificultades en el lenguaje^{(17,19,20,73,75,82,84)}.

Se han realizado investigaciones específicas sobre la conciencia fonológica y audición en la ER. En experimentos de audición dicótica los pacientes no muestran la ventaja del oído derecho/hemisferio izquierdo en la discriminación de estímulos fonológicos y competitivos (combinaciones de consonantes y una vocal). En su lugar, se observa un índice de lateralización menor para el hemisferio izquierdo en niños con localización multifocal de IED, sugiriendo que la actividad interictal puede inducir una reorganización de la lateralización de la percepción del habla, con una representación bilateral para el procesamiento de estímulos verbales y auditivos⁽¹⁸⁾. Otro estudio de audición dicótica encontró que los niños con actividad epileptiforme del hemisferio izquierdo no presentan dominancia en este hemisferio para el procesamiento del lugar de la articulación y expresión sonora de consonantes específicas, por lo que los autores proponen que la actividad epileptiforme interfiere con el desarrollo de la dominancia izquierda de mecanismos fonológicos^(81,82). Boatman et al.⁽²⁵⁾ encontraron un reconocimiento del habla normal pero un desempeño significativamente más bajo que los controles en el reconocimiento del habla con ruido de fondo. En cuanto a estudios que emplearon pruebas estandarizadas, se observa un desempeño significativamente inferior en memoria auditiva (aprendizaje y recobro de oraciones)⁽⁷¹⁾, cancelación de sonidos, deletreo y escritura de no palabras, síntesis de sílabas y fonemas, segmentación de sílabas y fonemas, manipulación de sílabas y fonemas, transposición de sílabas y fonemas, repetición de rimas y aliteración^(64,83,85).

Habilidades Escolares, Desempeño Escolar y Dificultades Educativas

Conociendo que los niños con ER presentan una red cerebral atípica para la comprensión del lenguaje^(40,42-44) y que requieren un reclutamiento mayor de áreas cerebrales para realizar una tarea de comprensión de lectura^(44,45), se han propuesto éstas diferencias como correlato neurobiológico de las dificultades en lecto-escritura^(40-42). Otro factor que puede contribuir al déficit de lectura es la cantidad de actividad epileptiforme nocturna, pues se encontró una correlación significativa entre una mayor actividad epileptiforme nocturna y un menor desempeño en lectura de palabras y coeficiente intelectual (CI) verbal evaluado con Escala de Wechsler de Inteligencia para Niños III (WISC-III)⁽⁸³⁾. Asimismo, el meta-análisis de Smith, Bajomo y Pal⁽⁷⁶⁾ muestra valores de tamaño del efecto significativos (≥0,8) correspondientes a un resultado significativamente menor de niños con ER en tareas de lectura. Al respecto, los estudios de evaluación neuropsicológica demuestran puntuaciones significativamente inferiores en pruebas de comprensión de lectura⁽⁸⁶⁾, velocidad (lectura de párrafos, tiempo de respuesta para lectura de pseudo-palabras)^(57,87) y precisión (lectura de palabras, pseudo-palabras, oraciones)^(55,84-89). En cuanto a escritura, Fonseca et al.⁽⁸⁸⁾ reportan que aproximadamente el 54.8% de los pacientes presenta un desempeño inferior en tareas de escritura (precisión en dictados de palabras) respecto a controles, pero ésta diferencia no es estadísticamente significativa. Völkl-Kernstock et al.⁽⁹⁰⁾ no encontraron diferencias significativas entre pacientes y controles en pruebas de habilidades de lectura y ortográficas. Finalmente, Oliveira et al.⁽⁹¹⁾ reportaron que alrededor del 19.4% de los pacientes tiene un diagnóstico previo de dislexia, con diferencias significativas entre pacientes y controles en pruebas de lectura y escritura.

Las investigaciones sobre habilidades matemáticas en la ER indican resultados limitados. Canavese et al.⁽⁹²⁾ y Perkins et al.⁽²⁸⁾, dos estudios sin grupo control, reportaron que 2 niños de muestras de 10 y 9 pacientes, respectivamente, cumplían con el diagnóstico de discalculia, con resultados por debajo de lo normal en pruebas de conteo, multiplicación, sustracción y cálculo escrito. Otros estudios reportan que el 29%-100% de las muestras evaluadas presentan un desempeño inferior a controles en habilidades matemáticas, pero sin una diferencia estadísticamente significativa^(77,91,93).

En cuanto al desempeño escolar de los niños con ER, varios estudios evaluaron las habilidades escolares con el Academic Performance Test (APT) y el School Performance Test (SPT)^(85,91,94). Los resultados indican puntajes en pruebas de lectura y escritura significativamente más bajos que los controles y la población general. Tedrus et al.⁽⁹⁴⁾ encontraron este déficit en el 18.4% de su muestra, pero en correlación a amplitudes alfa relativas inferiores en electrodos centro-parietales (EEG) en comparación a pacientes sin dificultades escolares y a controles. Piccinelli et al.⁽⁹⁵⁾ encontraron que el 45% de sus pacientes presentó dificultades significativas en lectura, escritura y cálculo en comparación a controles, también en correlación a un mayor número de IED nocturnas y a un inicio más temprano de la epilepsia. Finalmente, otros estudios que han aplicado cuestionarios semi-estructurados a padres y profesores de los pacientes evidencian una disminución significativa del desempeño en áreas de idiomas y matemáticas, menores hábitos de estudio⁽⁹⁰⁾ y pérdida de un año académico en escuela primaria en el 35% de los pacientes⁽⁵⁵⁾.

Funciones Ejecutivas

Kanemura y Aihara⁽³⁶⁾ y Vago et al.⁽⁹⁶⁾ sugieren una disfunción frontal y un desarrollo tardío de las capacidades ejecutivas de organizar y aplicar estrategias. El primer estudio encontró síntomas de impulsividad e hiperactividad posteriores a la remisión de crisis y una reducción de la relación del volumen de la corteza frontal / corteza prefrontal posterior a la remisión de crisis y al EEG anormal (estudiando volumetría con MR). El segundo estudio halló un déficit en aprendizaje verbal y una eficiencia significativamente menor en el empleo de una estrategia de aprendizaje por agrupamiento semántico en el California Verbal Learning Test (CVLT), sin que esto se presentara en pacientes menores de 10 años.

Otras investigaciones muestran que los niños con ER tienen un desempeño significativamente más bajo frente a controles en pruebas de impulsividad (Matching Familiar Figures Test y Go/No Go Test), caracterizado por un mayor número de errores y mayor tiempo en la toma de decisión^(58,63). Se han observado resultados deficientes en pruebas de atención dividida y cambio de tarea (Trail Making Test B)^(63,97), flexibilidad cognitiva (Wisconsin Card Sorting Test, Modified Card Sorting Test, Stroop Test 1)^(63,97), fluidez verbal (FAS)^(63,97,98) y fluidez gráfica-semántica (Five Point Test)⁽⁵⁶⁾. Los anteriores estudios reportaron un CI normal, excepto el de Hwang et al.⁽⁹⁹⁾, en el que los pacientes con un mayor número de IED presentaron puntajes bajos en Stroop test y resultado limítrofe a normal-bajo en CI de ejecución y total del WISC-III.

Habilidades Viso-construccionales y Viso-motoras

Múltiples estudios sobre el desarrollo motor de niños con ER, en los que los comparan con controles pareados, presentan evidencia de dificultades significativas en motricidad fina, habilidad viso-construccional y coordinación visomotora al evaluar con Bender Visual Motor Gestalt Test, Figura Compleja de Rey, Grooved Pegboard Test y Purdue Pegboard Test^(28,87,100). También se han reportado déficits significativos en destrezas manuales de apuntar y atrapar, evaluando con la Movement Assessment Battery for Children (MACB-2)^(101,102). Kirby et al.⁽¹⁰²⁾ también aplicaron la entrevista para padres Developmental Coordination Disorder Questionnaire (DCDQ) y Detailed Assessment of Speed Handwriting, encontrando que el 33.3% de la muestra presentó sospecha de dispraxia y que el 37.5% tuvo un puntaje de velocidad de escritura inferior al percentil 15. Similarmente, Overvliet et al.⁽⁸⁹⁾ aplicaron una entrevista a padres sobre hitos del desarrollo, encontrando que el 22.9% de la muestra presentó dificultades motoras significativas en correlación a un retraso en habilidades de lectura de palabras y de oraciones. Finalmente, Brindley et al.⁽¹⁰¹⁾ encontraron un desempeño significativamente inferior en destreza manual correlacionado significativamente con una alteración en la dinámica oscilatoria de banda beta relacionada al movimiento en la corteza motora ipsilateral en un paradigma de MEG de abducción de los dedos. Estos autores afirman que en la ER puede existir una disrupción de la comunicación inter-hemisférica involucrada en la coordinación del control motor.

Coeficiente Intelectual y Cambios Comportamentales

La función intelectual fue evaluada en la mayoría de los artículos revisados con la Escala Wechsler de Inteligencia para Niños: versión revisada (WISC-R), tercera versión (WISC-III), cuarta versión (WISC-IV), versión abreviada (WASI) y para preescolar y primaria (WPPSI). Otros instrumentos empleados fueron Raven’s Progressive Matrices (RPM)^(64,66), Kaufman Assessment Battery for Children (KABC)⁽⁷³⁾ y Kaufmann Brief Intelligence Test (KBIT)^(101,102). Múltiples estudios demuestran un CI normal de los niños con ER sin diferencias significativas con respecto a grupos control pareados^{(13,14,16,18,26,33,35,36,43,46-49,55,56,57,63,66,71,73,80,82,83,92,94,95,100,101)}. Sin embargo, otras investigaciones apuntan a que, aunque los niños con ER generalmente tienen CI normal, sí presentan puntuaciones significativamente inferiores respecto a controles en las mediciones de CI total, verbal, de ejecución, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento^{(38,44,86,90,96,98,104)}. Debe resaltarse que la mayoría de los estudios sostienen como criterio de exclusión un CI mayor o igual a 70, para descartar discapacidad intelectual, pero es discutible que se han estudiado pacientes con desempeño limítrofe y que la mayor parte de las publicaciones no indique el porcentaje de pacientes con CI limítrofe (rango 70-79). Solamente estos estudios reportan el porcentaje de pacientes con CI limítrofe: Perkins et al. (22.2% – 2 pacientes)⁽²⁸⁾, Lopes et al. (13% – 4 pacientes)⁽⁶⁵⁾ y Ebus et al. (21% – 39 pacientes)⁽⁷³⁾.

Por otra parte, se ha reportado que los pacientes con ER no cumplen criterios de depresión o ansiedad significativa, pero sus puntajes en instrumentos específicos son significativamente más altos en comparación a controles. Estos puntajes se correlacionan positivamente con una edad menor, mayor frecuencia de crisis, mayor índice de puntas-ondas y mayor duración de la enfermedad⁽¹⁰³⁾. Otros cambios comportamentales son mayor frecuencia de síntomas de agresión, dificultades atencionales y aislamiento^(90,103). Estos aspectos se han evidenciado con instrumentos semi-estructurados para padres como el Child Behavior Checklist (CBCL) y de tamizaje como Depression Self-Rating Scale for Children (DSRSC) y Screen for Child Anxiety-Related Emotional Disorders (SCARED).