El diseño del estudio es de carácter descriptivo observacional retrospectivo.

• Participantes:
• Se analizaron 332 pacientes ambulatorios evaluados en la sección de neurología cognitiva de un servicio de Neurología por quejas cognitivas. Se escluyeron aquellos pacientes analfabetos (≤3 años de educación), con alteraciones sensoriales importantes que afecten a la comunicación y a la toma de los test, y/o patologías médicas descompensadas. Materiales/instrumentos:

Los pacientes de esta muestra fueron evaluados con una batería neuropsicológica comprendida por los siguientes tests:

1) Batería de Memoria de Signoret¹⁴.

Evalúa distintos tipos de funciones mnésicas: memoria inmediata, memoria a largo plazo (después de un período de tiempo en el cual se realiza otra prueba cognitiva) y reconocimiento.

La batería de memoria de Signoret consta de dos partes: I) recuerdo inmediato y diferido de una historia: se le lee al sujeto una historia que debe recordar y repetir a) de forma inmediata y b) luego de una interferencia; II) aprendizaje serial: a) Aprendizaje serial de la lista: los sujetos luego de escuchar la lectura de la lista de 12 palabras por parte del examinador deben repetirla de forma inmediata. Este procedimiento se repite 3 veces: aprendizaje serial 1 AS1, AS2 y AS3; b) Recuerdo libre diferido de la lista: luego de un período de 10 minutos, durante el cual se realiza otra prueba cognitiva, se le solicita al sujeto recordar las 12 palabras aprendidas previamente; c) Recuerdo facilitado con clave semántica: para aquellas palabras a las cuales el sujeto no había podido acceder espontáneamente, se le brinda una facilitación semántica; d) Reconocimiento por elección múltiple: para aquellas palabras aún no recuperadas, se le ofrece al sujeto la posibilidad de elegir entre 4 palabras de la misma categoría.

2) Test de Denominación de Boston versión en español ¹⁵

El test de Boston tiene por función examinar los distintos componentes del lenguaje. La denominación, una de las partes de esta batería, evalúa la memoria semántica. Este tipo de memoria no se altera con el envejecimiento y se afecta precozmente en las demencias corticales. Consiste en 60 láminas, las mismas tienen objetos impresos (de mayor a menor frecuencia de uso) que el examinador señala al sujeto y le pide que diga los “nombres” de los mismos.

3) Test de Fluencia Verbal ¹⁶

La fluencia verbal se mide por medio de la cantidad de palabras que puede producir un sujeto durante un período de tiempo. Cuando la consigna es generar palabras pertenecientes a una categoría semántica específica, se está evaluando la fluencia semántica, mientras que la fluencia fonológica hace referencia a la producción de palabras que comienzan con una letra determinada.

4) Trail making test (Test del Trazo) ^17,18

Este test de fácil administración tiene por objetivo evaluar la atención y la función ejecutiva. Consta de dos partes (A y B) en las cuales el sujeto debe trazar sobre una hoja de papel con números impresos y rodeados por un círculo (versión A), una línea continua uniendo de forma consecutiva (de menor a mayor) dichos números. La versión B, tiene, además de los números, letras y el sujeto debe trazar la línea de forma alternativa entre estas dos secuencias (las letras también en orden creciente alfabéticamente). La consigna para ambas versiones es conectar los círculos lo más rápidamente posible, sin levantar el lápiz del papel. El puntaje está en relación con la cantidad de tiempo invertido en realizar cada una de las pruebas.

5) Span de dígitos ¹⁹. Este es un subtest del test de inteligencia WAIS para adultos. Evalúa la capacidad atencional. Consiste en la repetición inmediata de series crecientes de números, en el mismo orden de presentación. Su realización cobra importancia dada la frecuencia de alteración atencional en cuadros psiquiátricos y confusionales, contrastando con la normalidad de la misma en las demencias.

6) Test del Reloj: ²⁰

La alteración de la visuocontrucción es uno de los compromisos precoces en la enfermedad de Alzheimer. El test del reloj permite una rápida evaluación de la visuoconstrucción, de la planificación, de la función ejecutiva y de la transcodificación semántica. Consiste en pedirle al examinado que dibuje un reloj con todos sus números dentro y que luego marque un horario (p.ej. Las 4 menos 20). Este test es muy sensible en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer.

7) Clasificación Clínica de Demencias ²¹

En la evaluación y seguimiento de un paciente con demencia es útil poder establecer el estadio evolutivo de la enfermedad. Para ello, existen diversas escalas que otorgan un valor estandarizado de acuerdo al grado de afectación funcional. En general, se intenta objetivar la valoración a fin de poder clasificar la demencia según los criterios clínicos clásicos: demencia leve, moderada o severa. La escala CDR establece cinco estadios posibles : 0 = normal; 0,5 = cuestionable; 1 = demencia leve; 2 = demencia moderada; 3 = demencia severa. La estimación se realiza en base al rendimiento del sujeto en seis modalidades de tipo cognitivo y funcional. Estas modalidades son: memoria, orientación, razonamiento, actividades sociolaborales, actividades recreativas (hobbies o pasatiempos) y cuidado personal. Se consideró una funcionalidad preservada en aquellos pacientes con un CDR igual a 0 o 0,5.

El riesgo de caídas se midió mediante la siguiente escala:

Escala de Downton²²: utilizada para valorar riesgo de caídas en adultos mayores. Evalúa las caídas previas, los medicamentos (ninguno, diuréticos, antiparkinsonianos, hipotensores no diuréticos, antidepresivos), los déficits sensitivo-motores (ninguno, alteraciones auditivas, alteraciones visuales, déficits motores en miembros, secuelas motoras), el estado mental (orientado, confuso), la marcha (segura con ayuda, insegura con/sin ayuda, imposible) y la edad (< 65 años o > 65). Asigna un valor de 0 o 1 a cada ítem. Cuando el resultado de la escala es (>2), es decir, de tres o más puntos, se considera que el paciente tiene un alto riesgo de sufrir una caída.

• Procedimiento:

Se seleccionaron los pacientes que acudieron al consultorio externo del Servicio de Neurología del Hospital Dr. César Milstein en la Ciudad de Buenos Aires, Argentina, entre mayo del 2017 y julio del 2017 inclusive y que consultaban por quejas cognitivas. Estos fueron clasificados en demencia (pacientes con CDR mayor o igual a 1 y deterioro en más de un dominio por debajo de -1,5DS en las pruebas realizadas en la evaluación neuropsicológica), deterioro cognitivo leve (pacientes con CDR de 0,5 y deterioro en al menos un dominio por debajo de -1,5DS en las pruebas realizadas en la evaluación neuropsicológica) y normal (pacientes con CDR de 0 y ningún dominio por debajo de -1,5DS en las pruebas realizadas en la evaluación neuropsicológica).

Se definieron dos tipos de perfiles: un “perfil ejecutivo-atencional” (Trail Making A y Trail Making B > -1,5DS con pruebas de Memoria y Test del reloj con valores normales) y un “perfil mnésico-visuoconstructivo” (test del reloj y reconocimiento del Test de Signoret > -1,5DS con Test del Trazo con valores normales). Se definieron estos dos grupos bajo la hipótesis que las pruebas cronometradas del Test del Trazo implican la preservación de los circuitos fronto-subcorticales y podrían reflejar indirectamente la indemnidad de circuitos de la marcha y motores^23-24, siendo esto de un valor crítico para el estudio de riesgo de caídas. La relación entre esta prueba neuropsicológica y dichos circuitos ha sido analizada en distintos estudios donde se halló una correlación entre una disminución del desempeño en el Trail Making Test y un menor volumen de corteza cerebral orbitofrontal y cingulo anterior. Otro estudio reciente²⁵ señala la relación entre un pobre desempeño en el test del trazo cronometrado y adelgazamiento cortical frontal derecho y lóbulo temporal lateral. Se comparó este perfil con otro denominado “mnésico-visuoconstructivo” con afectación predominantemente neo-cortical post-rolándica²⁶ ( temporo-parieto-occipital) que refleja la distribución anatomo-patológica característica de los pacientes con Demencia Tipo Alzheimer o en riesgo de conversión.

Se relevaron los antecedentes médicos y la medicación habitual. El riesgo de caídas fue evaluado mediante el índice de riesgo de caídas de Downton ²².

Por tratarse de un estudio retrospectivo, la toma del consentimiento informado a los sujetos no pudo realizarse, sin embargo, los autores del presente trabajo han salvaguardado los datos personales anonimizando los mismos. El trabajo clínico está sujeto a las Reglas de Buenas Prácticas Clínicas del ICH, la última revisión de las declaraciones de Helsinski ²⁷(Asociación Declaración de Helsinski, 2013 y los principios de Ley 3301 de CABA sobre la Protección de Derechos de sujetos en Investigaciones en Salud, 2009 ²⁸.

• Análisis estadístico:

Los datos demográficos y antecedentes se presentan como medias, desviación estándar y frecuencias. Para determinar la relación entre las variables cualitativas se utilizó el estadístico chi cuadrado y para variables cuantitativas la t de Student.

Para el análisis de la asociación entre el alto riesgo de caídas y los factores de riesgo, se utilizó un modelo de regresión logística binaria bivariada inicialmente y posteriormente multivariante de la variable dependiente (Alto riesgo de caídas dado por una puntuación mayor a 2 puntos en la escala de Downton) y las variables independientes (uso de fármacos y perfiles neuropsicológicos) con un método de introducción en bloque. Para el análisis comparativo del puntaje en el instrumento de Downton entre los distintos subgrupos (demencia, deterioro cognitivo leve y normales) se empleó un test de Kruskal-Wallis. Se utilizó un nivel de significancia de 5% para rechazar la hipótesis nula y los datos fueron analizados con el software Epi Info versión 7.