Si bien, la epilepsia del lóbulo frontal (ELF) se manifiesta clínicamente a través una variada semiología debido a la amplia conectividad y alta complejidad estructural y funcional de las redes neurofuncionales anteriores, pueden definirse como un grupo de síndromes epilépticos cuya zona de inicio ictal se encuentra en regiones frontales. Su prevalencia es inferior a las epilepsias del lóbulo temporal (ELT), siendo el segundo tipo más común de epilepsia parcial^49, así como la segunda causa de manejo quirúrgico para epilepsia refractaria^50.

Comúnmente, las crisis en las ELF, se caracterizan por actividad motora prominente, en especial en miembros inferiores, posturas tónicas uni o bilaterales, movimientos clónicos contralaterales, automatismos complejos, vocalizaciones o arresto del lenguaje, breve duración, preservación de la conciencia, estado post-ictal ausente o muy corto y aparición de crisis nocturnas^5. La semiología clínica en ELF depende de la focalización y lateralización de la región epileptogénica, por tanto se han propuesto clasificaciones de acuerdo al tipo de crisis y a la zona de inicio ictal, tales como epilepsias del área motora primaria, motora suplementaria y prefrontal o epilepsia dorsolateral, mesial frontal y orbitofrontal^51.

Las ELF han sido asociadas con diferentes etiologías como displasias corticales, tumores, anormalidades vasculares, áreas de encefalomalacia postraumática, entre otras. Así mismo, se han relacionado con factores genéticos como en el caso de la epilepsia frontal nocturna autosómica dominante^52.

Alteraciones cognitivas.

En las ELF, se han encontrado alteraciones neuropsicológicas particulares, más comúnmente, cuando la zona de déficit funcional lateraliza izquierda^53. Las alteraciones ejecutivas en la planeación y la programación, así como el deterioro en la atención y en el control inhibitorio^54, se han reportado como hallazgos cognitivos implicados en las ELF, relacionando este perfil de afectación con el encontrado en los daños cerebrales súbitos frontales como los traumáticos y vasculares, aunque de características neuropsicológicas y conductuales más leves^55. Dicho patrón de compromiso cognitivo, permite diferenciar la neuropsicología de las ELF, en comparación a otras epilepsias^5, sin embargo esta especificidad de la valoración puede dificultarse sustancialmente cuando no hay una lesión estructural relacionada con la zona de inicio ictal^56, de igual modo, en los casos de daño focal, puede variar según la según la focalización, lateralización y tamaño de la lesión^53.

Es frecuente encontrar alteraciones en las funciones ejecutivas en los pacientes con ELF, evidentes en dificultades para seleccionar e iniciar planes cognitivo-comportamentales, así como para inhibir respuestas cognitivas y conductuales^55. De igual forma los pacientes con ELF, pueden presentar otras dificultades ejecutivas como fallas en la anticipación de consecuencias, para seleccionar objetivos y metas, planear y organizar patrones de respuestas conductuales complejas y errores en los altos niveles de razonamiento y conceptualización^56.

La formación de conceptos, la flexibilidad cognitiva, la memoria operativa, la ponderación de alternativas de solución de problemas, el control de tiempo, la estimación de probabilidades y la cognición social corresponden a habilidades ejecutivas que pueden afectarse en la ELF^54. Estos trastornos disejecutivos pueden apreciarse en pruebas cognitivas como en Test de Clasificación de Cartas Wisconsin, en el que los pacientes con ELF presentan una alta proporción de errores perseverativos^57, indicando rigidez cognitiva, también en tareas como Stroop Test, Pruebas de Trazado de Caminos y Fluidez Verbal Semántica y Fonológica, pueden observarse las deficiencias en redes neuropsicológicas frontales propias de las ELF^{58, 59.}

Si bien, estas alteraciones se relacionan con la epilepsia misma y con factores implicados en la enfermedad como la medicación, la edad de inicio y la frecuencia de crisis^4, deben considerarse también los efectos cognitivos adversos del tratamiento quirúrgico de las ELF, pues existe evidencia de un posible decremento en el rendimiento neuropsicológico postoperatorio. En los pacientes intervenidos, se ha encontrado un incremento de las alteraciones en las funciones ejecutivas^5, como deterioro en la fluidez verbal y no verbal cuando se realizan resecciones en la corteza dorsolateral frontal, mientras que las cirugías prefrontales extensas conllevan un importante afectación ejecutiva, lo cual puede apreciarse en la prueba Wisconsin, donde los pacientes pueden obtener, después del acto quirúrgico, más respuestas perseverativas, lo que sugiere mayor rigidez cognitiva, y un menor número de categorías⁵³. Puede por tanto observarse un deterioro cognitivo en las resecciones frontales⁵⁴. Las ELF, se han relacionado a nivel neurocognitivo con deficiencias atencionales, disminución en la respuesta psicomotora y bajo span o volumen de aprehensión inicial, siendo un marcador de desempeño neuropsicológico importante en este tipo de epilepsia las fallas en la atención sostenida, evidentes en pobres ejecuciones durante la tarea de repetición de dígitos en progresión⁶⁰ incremento de la distractibilidad y vulnerabilidad cognitiva a la interferencia⁵⁵.

Rehabilitación neuropsicológica.

La terapia de rehabilitación para los trastornos atencionales debe realizarse siempre en primer lugar, debido a la importancia de la atención como base de otros procesos cognitivos. Como mecanismos rehabilitadores, son de especial relevancia en las ELF, la compensación y la restitución del déficit atencional, ambas ayudan al paciente con epilepsia a mejorar las deficiencias cognitivas, los resultados se generalizan a las actividades diarias e incrementan la calidad de vida^10.

La compensación tiene un mayor impacto funcional y se relaciona con una disminución significativa de las quejas atencionales del paciente^14. La restitución para la intervención de la atención en las ELF, debe realizarse, iniciando con los niveles atencionales más básicos, es decir en orden jerárquico^61.

Para mejorar el sostenimiento de la atención, se implementan tareas donde el paciente debe realizar ejercicio de vigilancia continua ante estímulos presentados por confrontación visual o auditiva. En la intervención de la atención selectiva, se realizan tareas a las que se añade un distractor visual o auditivo o información irrelevantes^62.

La atención alternante se trabaja al cambiar la atención entre dos estímulos no simultáneos con éxito y velocidad. Para esto, es importante plantear al paciente una tarea en la cual haya dos consignas de trabajo diferentes que se alternen según tiempos definidos, con el fin de que el paciente primero atienda a un grupo de estímulos y posteriormente a otro. Para estimular la atención dividida, se emplean tareas que exigen atender a dos o más estímulos de forma simultánea, en espacial tareas duales que combinan una tarea de atención sostenida con otra de memoria operativa o de atención selectiva^61.

Finalmente, es útil usar estrategias internas y externas, como el entrenamiento metacognitivo, que consiste en explicar y hacer consciente al paciente del funcionamiento de la atención, sus trastornos e impacto en las actividades diarias^14. La psicoeducación, las recomendaciones para remediar el impacto funcional, la modificación del entorno, el establecimiento de rutinas, el uso de autoinstrucciones y el empleo de apoyos (agendas, alarmas), son estrategias que pueden emplearse minimizar el impacto funcional de las dificultades atencionales en las ELF^63.

La intervención de las funciones ejecutivas en las ELF, debe comenzar entrenando al paciente en automonitoreo, estrategia de sustitución para promover un mayor control sobre las respuestas conductuales, la planeación y el rendimiento en actividades cotidianas. El paciente es instruido para que constantemente se esté auto-supervisando, con el objetivo de disminuir los errores, verificar el cumplimiento de las actividades y no realizar ejecuciones automáticas con escaso nivel atencional.

Una estrategia para mejor la autosupervisión, es enseñar al paciente a que realice pausas periódicas durante su actividad, en las cuales debe analizar los avances de dicha actividad y qué le resta para culminarla, el tiempo que se ha tomado y qué le falta para su terminación, de manera que pueda valorar su desempeño y corregirse a tiempo si no la está realizando correctamente^64. De igual forma, pueden emplearse estrategias como las autoinstrucciones y el entrenamiento metacognitivo^65. A continuación, debe trabajarse la planeación, sugiriendo al paciente realizar una programación de las actividades diarias, priorizando aquellas más importantes^10. Las rutinas cotidianas disminuyen los olvidos por errores de planeación^14.

La técnica de selección y ejecución de planes cognitivos, consiste en la puesta en marcha de una secuencia de comportamientos hasta culminar una actividad específica. El paciente debe iniciar describiendo los pasos necesarios para realizar una actividad poco compleja como separar una cita médica, considerando las secuenciación de acciones. Posteriormente se planean con el paciente trámites más complejos, simulando contratiempos que el paciente debe resolver^63.

La planeación, tiene implícita otra técnica útil en la intervención de funciones ejecutivas, que consiste en la descomposición de las actividades. El paciente deberá aprender a dividir las tareas en pequeños pasos, para ser consciente de ellos e irlos implementando de forma secuencial hasta culminar la tarea.

En la intervención del funcionamiento ejecutivo, es también importante guiar al paciente respecto al control del tiempo, para lo que se promueve la conciencia del tiempo a través de las pausas de autosupervisión, que consiste en una detención periódica de la actividad durante la cual el paciente evalúe los avances para llegar a la meta que se propuso en la tarea, teniendo en cuenta el tiempo invertido y restante ^65.

En cuanto a la compensación, con la familia y el paciente, puede revisarse la organización de los espacios del paciente y el uso de programadores que incluyen fechas, compromisos sociales, citas médicas y pagos a realizar^{45, 66.}