Revista Iberoamericana de Neuropsicología
Vol. 4, No. 1: 1-27, enero-junio 2021.
Teleneuropsicología en países de habla hispana: Una mirada crítica al uso de Tecnologías de Información y Comunicación en la evaluación neuropsicológica
Paula Karina Perez, Psy.D.1, Daniela Ramos Usuga, MSc2, y Juan Carlos Arango Lasprilla, Ph.D.3
1 New York University Langone Health, Rusk Rehabilitation, New York, USA.
2 Biocruces Bizkaia Health Research Institute, Barakaldo, Spain. Biomedical Research Doctorate Program. University of the Basque Country (UPV/EHU), Leioa, Spain.
3 Biocruces Bizkaia Health Research Institute, Barakaldo, Spain. IKERBASQUE Basque Foundation for Science, Bilbao, Spain. Department of Cell Biology and Histology, University of the Basque Country (UPV/EHU), Leioa, Spain.
Autor de correspondencia:
Paula Karina Perez, Psy.D.
New York University Langone
Health – Rusk Rehabilitation
New York, NY, United States
E-mail: paukaperez@gmail.com
Teleneuropsicología en países de habla hispana: Una mirada crítica al uso de Tecnologías de Información y Comunicación en la evaluación neuropsicológica
El desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) ha resultado ser de mucha utilidad en el área de la salud a través del uso de la telemedicina. Esta modalidad ha demostrado ser efectiva en distintas disciplinas incluyendo la telepsicología, en la que se ha observado ser de gran ayuda para la evaluación, el diagnóstico, y el tratamiento de pacientes con distintos trastornos mentales. Los beneficios de la telepsicología han llevado a los neuropsicólogos alrededor del mundo a considerar el uso de las TIC durante las evaluaciones neuropsicológicas, dando así paso a lo que conocemos hoy en día como teleneuropsicología (TeleNP). Sin embargo, la literatura sobre la práctica profesional de la TeleNP es aún muy limitada, ya que hasta el día de hoy existen muy pocos estudios de investigación sobre el uso de esta modalidad. En este artículo, ofrecemos una mirada crítica al uso de las TIC durante la evaluación neuropsicológica, examinando sus ventajas, desventajas, y limitaciones, al mismo tiempo que revisamos las pautas establecidas a nivel global y planteamos algunas reflexiones y recomendaciones prácticas para tener en cuenta durante su implementación.
Palabras Claves: teleneuropsicología, telepsicología, telemedicina, telesalud, TIC, evaluaciones virtuales, neuropsicología, telecomunicaciones.
The development of information and communication technologies (ICTs) has proven to be very useful in the health field through the use of telemedicine. This modality has demonstrated to be effective in a variety of disciplines including telepsychology, where it has been particularly helpful in the evaluation, diagnosis, and treatment of patients with different mental health disorders. The benefits of telepsychology have encouraged neuropsychologists around the world to consider the use of ICTs in the administration of neuropsychological measures, resulting is what is presently known as teleneuropsychology (TeleNP). Nevertheless, the literature about the practice of TeleNP is still extremely limited given the very few research studies published about this modality of neuropsychological assessment. The present article offers a critical overview to the use of TIC during the neuropsychological evaluation, examining advantages and limitations as well as reviewing established global guidelines while reflecting on considerations and recommendations during its implementation.
Key Words: teleneuropsychology, telepsychology, telemedicine, telehealth, ICTs, neuropsychology, virtual evaluations, telecommunication
La tecnología se ha insertado en casi todos los aspectos de la vida del ser humano con el transcurso de los años. Desde dispositivos electrónicos que permiten recuperar la movilidad física, hasta la creación de vehículos eléctricos, la tecnología ha penetrado indiscutiblemente en nuestras actividades diarias, proporcionando soluciones prácticas e incrementando las posibilidades del individuo en busca de una mejor calidad de vida. El uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en el ámbito de la salud ha estado altamente ligado al desarrollo de las telecomunicaciones. Sin embargo, no todos los países han adoptado esta modalidad asistencial, dado que es necesario que se produzca un grado de desarrollo tecnológico paralelo a su implementación (1). La habilidad de las TIC para conectar a individuos desde la distancia ha tenido un gran impacto en el desarrollo del dominio de la telemedicina (2), la cual se define como la práctica médica que brinda salud a pacientes que se encuentran distantes geográficamente, pero conectados por sistemas de tecnología y comunicación (3). Aunque se desconoce la fecha exacta de su primera aparición (4), los textos coinciden en describir que uno de los primeros usos de la telemedicina ocurrió durante la guerra civil norteamericana, cuando se empleaba el telégrafo para comunicar informes médicos (5).
La aparición de la telemedicina como la conocemos actualmente se ve por primera vez publicada en el editorial de la Revista Radio News en abril de 1924, titulada “El Doctor de la Radio – ¡Tal vez!”. En la imagen de esta publicación, se puede observar como un profesional de la salud entrevista a un paciente virtualmente. El desarrollo de la telemedicina y su utilidad ha llevado a su incorporación en el campo de la psicología clínica, la cual podría remontarse a principio de los años sesenta cuando Affleck y Johnson (6) utilizaron la videoconferencia durante una sesión de terapia grupal. Por otra parte, en 1966, Weizembaum diseñó el programa ELIZA y su aplicación “DOCTOR”, la cual simulaba las respuestas no directivas de un terapeuta de orientación rogeriana (7). ELIZA fue considerado el primer programa de Procesamiento del Lenguaje Natural (PLN) que intentaba mantener una conversación coherente con el usuario de forma escrita (8).
En la actualidad, el uso del internet en el trabajo diario del psicólogo adquiere cada vez más relevancia, específicamente por parte del terapeuta, lo cual ha llevado a que en la práctica profesional sea cada vez más común el uso de las TIC (9), tal como lo describe Kuzmar (3) en su guía Como crear un servicio de Telemedicina. En dicha guía, se clasifica la teleterapia como una subcategoría de la telemedicina en donde se propone el empleo de la videoconferencia como una herramienta útil para realizar consultas y tratamiento con pacientes, recibiendo también servicios de distintas especialidades, como la telepsiquiatría, telefisioterapia, telerrehabilitación, teleoncología, y tele-prescripción (10). Según la literatura, la integración de esta nueva modalidad en el campo de la psicología ha sido bien recibida por los pacientes. En un metaanálisis de 92 estudios sobre la telepsicología a nivel mundial realizado en el 2008 se encontró que la diferencia en la efectividad entre la teleterapia y la terapia convencional no fue estadísticamente significativa, lo cual reafirma la adopción de intervenciones psicológicas por internet como una actividad terapéutica legítima (11).
Asimismo, una revisión de estudios sobre el uso de la videoconferencia como intervención con pacientes llevada a cabo en el 2009 reveló un alto nivel de satisfacción del paciente, al mismo tiempo que demostró un nivel de satisfacción entre moderado y alto por parte de los clínicos (12). En los pocos estudios aleatorios controlados que han sido realizados hasta la fecha, la telepsicología ha demostrado tener un nivel de eficacia y satisfacción comparable al de la terapia presencial en una gran variedad de entornos clínicos y con poblaciones específicas (12). Del mismo modo, el uso de las TIC en la telepsicología ha demostrado ser constantemente efectivo para el diagnóstico y la evaluación de una amplia gama de trastornos mentales incluyendo la ansiedad, la depresión, el trastorno de ajuste (13) y el trastorno por estrés postraumático (14) en poblaciones pediátricas, adultas y geriátricas (15). La efectividad y viabilidad del uso de la tecnología en la evaluación, diagnóstico, y tratamiento psicológico, principalmente de poblaciones vulnerables, ha promovido su utilización en otras áreas de la psicología, como la neuropsicología.
El presente artículo tiene como objetivo ofrecer una mirada actual y crítica sobre el uso de las TIC en la evaluación neuropsicológica. Para ello, se revisará la historia del desarrollo de la teleneuropsicología (TeleNP), las investigaciones existentes sobre esta práctica, las pautas informales establecidas a nivel global, limitaciones de su uso, las ventajas y desventajas, así como su expansión a otras áreas clínicas. Finalmente, se plantearán algunas reflexiones y recomendaciones prácticas para tener en cuenta durante su implementación en personas de países de habla hispana.
El Inter-Organizational Practice Committee (IOPC) (16) define la TeleNP como el uso de tecnología audiovisual para establecer contacto clínico con pacientes a fin de realizar evaluaciones neuropsicológicas, reconociendo que la TeleNP ha reducido los problemas de accesibilidad y ha permitido proveer servicios de salud a través de las TIC durante la emergencia sanitaria global a causa de la pandemia a causa de la enfermedad por coronavirus (COVID-19). En lo referente a la historia de la TeleNP, el primer uso de la tecnología en el campo de la neuropsicología podría remontarse a 1969, cuando las escalas de Wechsler fueron automatizadas (17). A lo largo de los años, se han realizado varios estudios sobre el uso y viabilidad de la TeleNP como modalidad alternativa de evaluación alrededor del mundo, principalmente en países anglosajones (18–24). No obstante, aunque el uso de la tecnología para la evaluación neuropsicológica se ha ido explorando por varios años y se han hecho investigaciones para determinar su efectividad en ciertas áreas del mundo, en la actualidad la TeleNP todavía está en desarrollo y, a pesar de sus numerosos beneficios, no llega a formar parte del trabajo rutinario del profesional en ningún país (7).
Dado que la TeleNP es relativamente reciente, las investigaciones llevadas a cabo en este campo son escasas. De hecho, el primer estudio sobre esta práctica, tal y como la conocemos hoy en día, se llevó a cabo a finales de los años 90 por Montani y colaboradores en Francia (25). A partir de este momento, ha habido un incremento paulatino del interés por utilizar las TIC en el campo de la neuropsicología, dando lugar a estudios metodológicamente más rigurosos y complejos conforme avanza la tecnología.
Es preciso aclarar previamente que existen dos tipos de estudios, aquellos en los que se realiza una evaluación neuropsicológica tanto a través de videoconferencia como de manera tradicional, es decir, cara a cara con el evaluador, y aquellos en los que se utiliza una prueba computarizada, y por lo tanto se realiza en un dispositivo electrónico (p. ej., iPad), tanto en la clínica como en el hogar de la persona. Si bien estas modalidades difieren entre sí, ambas se corresponden con la definición de la TeleNP, ya que se utiliza tecnología audiovisual para llevar a cabo evaluaciones neuropsicológicas.
A continuación, se presenta un resumen de las principales características de los estudios realizados en esta nueva área. Además, el lector podrá encontrar información más detallada de cada investigación en la tabla 1.
Objetivos
La totalidad de los estudios tienen como principal objetivo examinar la validez y confiabilidad del uso de la TeleNP en la evaluación cognitiva bien de personas sanas como de pacientes con diferentes condiciones neurológicas y psiquiátricas. Adicionalmente, una serie de estudios indaga en la satisfacción que reportan los participantes con el uso de la tecnología en las evaluaciones (18,26–29). Sin embargo, ninguno de los estudios tiene como objetivo desarrollar baremos para las pruebas administradas virtualmente.
País e idioma de la evaluación
Como no es de extrañar, la gran mayoría de los estudios han sido llevados a cabo en Estados Unidos (EE.UU.) con participantes angloparlantes. En concreto, de los 23 estudios revisados 14 han sido desarrollados en EE.UU. (18–24,29–35), 3 en Australia (27,36,37), 2 en Canadá (38,39), 1 en Francia (25), 1 en Reino Unido (26), 1 en Italia (40) y 1 en Japón (28). Por otra parte, solo en el estudio de Vahia y colaboradores (33) se incluyó una muestra de hispanos residentes en EE.UU. y se realizaron las evaluaciones en español. Sin embargo, hasta la fecha, no hay ninguna investigación realizada en países de habla hispana (Latinoamérica y España).
Participantes
En general, las muestras utilizadas son relativamente pequeñas, siendo inferior a 30 participantes en más de la mitad de los estudios. De hecho, en algunos casos, el tamaño muestral es realmente reducido y supone una de las principales limitaciones ya que se incluyen únicamente 8 (32), 10 (34), 11 (27) y 14 (25) participantes. No obstante, cabe destacar el reciente trabajo de Stricker y colaboradores (24) en el que se evaluó a 1439 personas mayores sanas mediante la batería computariza Cogstate Brief Battery (CBB) tanto en la clínica como en el hogar de cada participante de forma independiente (sin personal de apoyo) a través de un ordenador o iPad. Asimismo, Cullum y colaboradores (19) evaluaron a 83 pacientes con deterioro cognitivo (DC) y 119 controles sanos (CS) de manera tradicional y a través de videoconferencia.
En cuanto al tipo de población, más de la mitad de los estudios incluyen pacientes con condiciones neurológicas, principalmente DC (18,19,21,23,28,31,35) y Enfermedad de Alzheimer (EA) (21,28,30,31,34–36,40), así como ictus (37) y Enfermedad de Parkinson (27). Otros cuatro estudios se centran en pacientes con enfermedades psiquiátricas (26,32,33,36) y los cuatro restantes utilizan una muestra de personas mayores sanas (22,24,39). Así pues, a excepción de dos estudios en los que se incluyen adultos jóvenes (26,29), en todos los demás los participantes son personas mayores. Por último, es importante señalar que solo cinco de los estudios en los que se evalúan pacientes se incluye un grupo de CS (17,18,20,22,27).
Instrumentos y adaptaciones
Las pruebas más utilizadas por los investigadores han sido el Mini-Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Hopkins Verbal Learning Test-Revised (HVLT-R), Boston Naming Test-15 (BNT-15), Fluidez Verbal (FV) Semántica y Fonológica, Digit Span y el Test del reloj. Por otra parte, en la mayoría de los estudios se llevaron a cabo adaptaciones en la administración de algunas pruebas, principalmente las que requieren habilidades visoespaciales (18–21,23,27,28,30–32,35,38,40). Dichas adaptaciones se basan en solicitar al participante que muestre a la cámara las pruebas visoespaciales (p. ej., los dibujos del MMSE y del test del reloj) una vez completadas para ser corregidas por el examinador en ese instante. Además, en algunos estudios los estímulos fueron presentados por el examinador a través de la pantalla (21,28,30,40), mientras que, en otros casos, se les ofreció a los participantes los estímulos y/o fichas necesarias mediante el personal de apoyo o enviadas por correo postal, de forman que tuvieron la oportunidad de manipular el material (27,30,40). Por último, para reducir el efecto de aprendizaje, en algunos estudios se utilizaron dos formas alternativas de las pruebas administradas de forma contrabalanceada (18,19,25,27,31,32,34).
Administración
La evaluación mediante TeleNP se combinó con la evaluación tradicional en todos los estudios menos en el de Harrell y colaboradores (20), siendo los participantes asignados a cada una de las modalidades en un orden aleatorio. Además, la mayoría fueron realizadas el mismo día, con intervalos de tiempo muy cortos entre evaluaciones (desde 5 minutos a 2 horas). La duración de cada evaluación dependió de las pruebas administradas, variando desde 12 a 120 minutos, aunque cabe señalar que en un número considerable de estudios no se especificó esta variable (19,23,27–29,31,34,36–39). En cuanto al lugar de administración de las pruebas a través de TeleNP, solo en cinco estudios la evaluación se llevó a cabo en el hogar de los participantes (22,24,27,30,37), siendo el resto realizados en centros médicos y/o asociaciones, particularmente en dos salas no adyacentes en la misma instalación. Es más, solo en seis estudios se incluyó una muestra de áreas rurales (19,20,23,28,31,33). Finalmente, en una gran parte de los estudios los participantes disponían de personal de apoyo o un técnico, bien dentro o fuera de la sala de evaluación, para solucionar cualquier dificultad que surgiera durante la evaluación (18–21,23,29,33–35,38,39).
Características técnicas
Como es lógico, se observa una mejora progresiva tanto de los equipos como los sistemas de videoconferencias utilizados para la TeleNP. Esto ha sido posible ya que la tecnología utilizada en estos estudios ha sido proporcionada por los investigadores, a excepción del estudio de Stillerova y colaboradores (27), en el cual se hizo uso del equipo disponible en el hogar de los participantes, lo que se asemeja más a la práctica real. Por otra parte, en los últimos años se han desarrollado innumerables plataformas que permiten realizar videoconferencias en línea. En este sentido, siete de los estudios revisados utilizaron este tipo de plataformas, particularmente, las conocidas como Cisco TelePresence System EX90 (20), Cisco Jabber TelePresence (30), Cisco TelePresence System EX60, DX80, SX20 y Roomkit (28), Skype (27,40), Zoom (37), FaceTime (29) y Hangouts (27). Por último, en lo referente a la conexión de red, la mayoría de los estudios especifican el uso de conexiones de 128 a 384 kilobytes, sin embargo, son pocos los estudios que indicaron si se usó una red cifrada (20,29,33).
Resultados
Casi todos los estudios han examinado diferencias en la media de las puntuaciones de las pruebas a través de las modalidades y/o las correlaciones existentes entre las dos modalidades, a través del Coeficiente de correlación intraclase (ICC). En general, los resultados respaldan la TeleNP como un método viable y aceptable para evaluar el funcionamiento cognitivo en personas sanas y con alteraciones neurológicas y psiquiátricas, permitiendo así distinguir entre ambas poblaciones al igual que la evaluación tradicional. Por otra parte, si bien se ha encontrado una amplia aceptación y satisfacción con el uso de la videoconferencia, los participantes continúan manteniendo preferencia por la evaluación tradicional.
Aunque hasta la fecha no se han establecido pautas oficiales a nivel mundial en cuanto a la práctica de la TeleNP, el IOPC (16) ha establecido temporalmente algunas pautas informales sobre la práctica de la TeleNP en EE.UU. durante la pandemia actual por causa del COVID-19. Dado que muchas de estas pautas son generales, se podría considerar apropiada su aplicación en los países de habla hispana. Con respecto a la TeleNP, la IOPC (16) reconoce que existen investigaciones que indican que esta modalidad puede ofrecer un método de administración de pruebas neuropsicológicas válido y confiable. Sin embargo, se hace énfasis para que el examinador tenga en cuenta el gran número de posibles limitaciones que esta tiene a la hora de utilizarse. Principalmente, se recalca la necesidad de establecer nuevos procedimientos para obtener el consentimiento informado y sobre la importancia de informar al paciente de una manera clara sobre la manera en la que los procedimientos estándares de administración serán modificados; y de cómo dichas modificaciones podrían limitar las conclusiones sobre el diagnóstico y las recomendaciones para su tratamiento. De igual forma, la IOPC (16) expresa preocupación sobre cómo las posibles limitaciones de la TeleNP pueden interferir en la evaluación de pacientes de la tercera edad, niños pequeños e individuos con acceso limitado a plataformas tecnológicas.
Finalmente, la IOPC (16) recalca que pueden existir circunstancias en las que el uso de la TeleNP es contraindicado o desaconsejable con base en la complejidad de la presentación clínica del paciente. Aunque no se han establecido pautas oficiales sobre el uso de la TeleNP como método de evaluación en ningún lugar del mundo, la IOPC (16) le sugiere a los clínicos adherirse a las pautas establecidas por la American Psychological Association (APA) (41) sobre la práctica de la telepsicología, las cuales fueron diseñadas para abordar el desarrollo de distintas modalidades de servicio psicológico e informadas por pautas y estándares de la APA incluyendo el Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct (“APA Ethics Code”) (42) y el Record Keeping Guidelines (43). Dichas pautas hacen referencia a distintos aspectos importantes a considerar en esta modalidad como la competencia y la formación del clínico, los estándares de cuidado al proveer servicios a través de las TIC, el consentimiento informado, la seguridad, protección y el uso de la información obtenida, la evaluación clínica, y la administración de pruebas por videoconferencia.
Una de las principales razones por las que no se ha conseguido el uso generalizado de las TIC en psicología es la gran resistencia que durante muchos años han opuesto los psicólogos al uso de la tecnología. De hecho, durante muchos años, ha imperado la idea de que la tecnología no era fiable, válida ni efectiva, o que no estaba bien aceptada por los pacientes (7).
Es más, hasta hace unas décadas, cuando la tecnología empezaba a emerger a velocidad vertiginosa y a formar parte de nuestro día a día, aún seguía habiendo cierta resistencia al uso de las TIC en estas profesiones. Así se comprobó en una entrevista realizada a 1499 psicólogos y neuropsicólogos sobre la práctica en evaluación (44) donde se encontró que solo un 3% de los profesionales utilizaba las TIC, como ordenadores/computadores, en la administración de las pruebas, mientras que un 10% las utilizaban para su corrección.
Sin embargo, en los últimos años, estas creencias han ido cambiando y cada vez más los psicólogos y neuropsicólogos en todo el mundo han comenzado a incorporar las TIC en los procesos de evaluación, diagnóstico y rehabilitación de sus pacientes (45–48). En un estudio reciente sobre el estado del arte de la práctica de la neuropsicología que incluyó una muestra de 808 profesionales de 17 países latinoamericanos se encontró que más de la mitad (n= 409) reportaron utilizar algún dispositivo electrónico como parte del proceso de rehabilitación con sus pacientes (44). En concreto, el 76% indicó utilizar ordenadores/computadores, el 38% iPad y tablets, el 19% móviles o teléfonos inteligentes, y el 6% realidad virtual, entre otros.
Ahora bien, con la llegada de la pandemia del COVID-19 a principios del 2020, muchos profesionales se han visto en la necesidad de continuar su trabajo desde casa por las restricciones impuestas por los gobiernos, aumentando considerablemente la práctica de la TeleNP. Esto queda patente en el reciente estudio realizado por Hammers y colaboradores (49) en el que profesionales de la neuropsicología de los 5 continentes ofrecieron información, a través de una encuesta en línea, sobre su uso de la TeleNP antes y después del estado de alarma por la COVID-19. Según los resultados, alrededor de una cuarta parte de los profesionales afirmaron haber realizado entrevistas clínicas, retroalimentación a los pacientes, así como intervenciones de manera virtual al inicio de la pandemia. Asimismo, aproximadamente una décima parte de los encuestados reportaron haber administrado pruebas neuropsicológicas mediante videoconferencia. Además, la mayoría indicó tener intención de seguir utilizando la TeleNP en el futuro.
Sin embargo, tal y como se ha mencionado previamente, hasta el día de hoy no existe una guía específica y oficial para su uso, sino una serie de pautas generales desarrolladas en base a otras prácticas como la telemedicina, que incluyen condiciones difíciles de cumplir en ciertas situaciones y en especial en los países hispanos. Por ejemplo, las recomendaciones indican que es sumamente importante proteger la privacidad y los datos de los pacientes a través de una red encriptada y que el equipo utilizado debe ser de calidad suficiente para permitir la evaluación, algo que no es fácil de conseguir en ambientes poco controlados. Por ello, a la hora de llevar a cabo esta práctica con pacientes, nos vamos a encontrar con una serie de limitaciones que son importantes de tener en cuenta a la hora de hacer TeleNP en países de habla hispana. En la siguiente sección se expondrán tanto las ventajas que tiene la TeleNP para los pacientes y profesionales, así como las desventajas o limitaciones que supone su uso en diversos aspectos.
Ventajas
Entre las ventajas que tiene el uso de las TIC en la práctica de la neuropsicología para el paciente se destaca el mayor acceso a servicios y mejor uso del tiempo (7), mayor flexibilidad de desplazamiento, mayor comodidad, y la posibilidad de obtener diagnósticos más rápidos y oportunos.
Para el examinador, las ventajas incluyen una mayor capacidad de atención clínica, mayor número de alternativas de valoración y tratamiento, y aumento de la productividad (7). Del mismo modo, se considera que la evaluación remota podría significar una reducción en los gastos asociados con la práctica para el examinador. Otras posibles ventajas de la TeleNP para el examinador incluyen el mayor acceso a trabajo multidisciplinario, la oportunidad de observar el entorno del paciente más detalladamente, y la posibilidad de adelantar parte del proceso de evaluación neuropsicológica al identificar necesidades clínicas con anticipación durante la entrevista clínica virtual.
Desventajas
Por otro lado, se identifica algunas desventajas tanto para el paciente como para el examinador que podrían afectar el desempeño adecuado del paciente, y, por ende, la viabilidad y confiabilidad de las pruebas administradas a través esta modalidad.
Conexión a internet lenta o inestable
En primer lugar, se debe considerar los posibles problemas de carácter tecnológico. Es muy común que hoy en día siga habiendo áreas de Latinoamérica y España donde las personas no cuentan con una conexión a internet rápida y estable que permita al usuario conectarse con el profesional de manera adecuada. Esto puede tener como consecuencia que se produzcan interrupciones durante la evaluación neuropsicológica, que el paciente no escuche bien lo que dice el terapeuta, o simplemente que la imagen se quede congelada. Este tipo de problemas pueden influir de forma negativa en los resultados de la evaluación, especialmente en aquellas tareas en las cuales se mide la velocidad de respuesta cognitiva por parte de los pacientes o en aquellas en las cuales el paciente tiene que memorizar la información que se le está presentando.
Zonas rurales
El uso de la TeleNP puede ser muy beneficioso, especialmente cuando se utiliza en personas que viven en zonas rurales o áreas alejadas de las principales ciudades, ya que son las que tienen mayor dificultad para asistir a una evaluación presencial. Sin embargo, no se puede pasar por alto que en algunas áreas de Latinoamérica y zonas rurales de España las personas no cuentan con servicio de internet o con equipos tecnológicos en sus hogares, lo cual puede crear grandes disparidades a la hora de poder beneficiarse de este tipo de tecnologías en comparación con aquellas personas que viven en áreas urbanas y que tienen acceso a esta tecnología.
Falta de familiaridad con la tecnología
No cabe duda que el acceso y el uso de las TIC se ha incrementado durante las últimas décadas a nivel mundial. Los países de habla hispana no han sido la excepción y cada vez es más común encontrar personas de todas las edades utilizando dichas tecnologías. Sin embargo, es cierto que en el grupo de personas mayores de 60 años dicha familiaridad disminuye. Es muy importante tener esto en cuenta ya que la prevalencia de enfermedades que afectan el sistema nervioso central suele ser mayor en personas de edad avanzada, y, por lo tanto, es una de las poblaciones que mayor atención requiere por parte de los neuropsicólogos. Por tal motivo, es muy importante evaluar qué tanta familiaridad tienen estas personas en el uso de las nuevas tecnologías a la hora de hacer TeleNP, ya que es un factor que puede influir en los resultados de la evaluación.
Fallos de seguridad
Otra de las limitaciones importantes en el uso de la TeleNP son los fallos de seguridad que se pueden presentar durante la sesión. Muchas plataformas de videoconferencia no están encriptadas, y por consiguiente su sistema de seguridad es más fácil de jaquear por personas externas, permitiéndoles acceder a la información personal del paciente durante la consulta o después de la misma. Además, el hecho de realizar una consulta de TeleNP utilizando alguna plataforma de videoconferencia que no sea segura puede llevar a que durante la sesión personas externas presenten contenido inapropiado (p. ej., imágenes sexuales, ruidos, insultos, etc.) o también publicidad no deseada de empresas o terceros.
Es muy importante que antes de utilizar cualquier plataforma para hacer TeleNP el neuropsicólogo se asegure de que la plataforma garantiza y protege la información personal del paciente y su confidencialidad. Esto es muy importante, porque algunas de las principales plataformas que las personas utilizan para hacer videoconferencia como WhatsApp, Zoom, Skype etc., han sido descubiertas compartiendo y vendiendo sin autorización la información de millones de usuarios de sus plataformas en todo el mundo. De hecho, en la actualidad varias de estas plataformas de videoconferencia están bajo investigación por ciertos gobiernos, y algunas de ellas incluso ya han sido sancionadas. Por ejemplo, La Agencia Española de Protección de Datos (AEPD) sancionó a WhatsApp y Facebook por ceder y tratar, respectivamente, datos personales sin consentimiento (50). Asimismo, en Canadá se multó a Facebook por dar información falsa sobre protección de datos de usuarios (51). En la tabla 2, se puede observar las características de algunas de las principales plataformas que existen en la actualidad para realizar videoconferencias.
Control limitado sobre el entorno del paciente
El hecho de realizar TeleNP en un ambiente poco controlado y en el que pueden ocurrir una serie de imprevistos durante la administración de las pruebas puede dar lugar a que los resultados que se obtengan carezcan de validez. Uno de los principales problemas es que el hogar del paciente sea un entorno desorganizado que facilite la distracción con estímulos ambientales irrelevantes (p. ej., objetos de la casa, cosas que se estén moviendo, mascotas o niños pequeños, ruidos tanto dentro como fuera de la casa, etc.) que no le permita concentrarse lo suficiente como para llevar a cabo las pruebas de manera adecuada. Además, redirigir la atención del paciente cuando se distrae se hace aún más complicado mediante la videoconferencia, particularmente durante la evaluación de niños pequeños. Asimismo, puede ocurrir que la habitación destinada para la evaluación esté organizada pero no cuente con factores ambientales óptimos, como una buena iluminación o una temperatura adecuada. Otro problema importante que puede surgir durante la sesión son las interrupciones, bien por parte de personas que entran a la habitación donde se encuentra el paciente, bien por eventos inesperados como que suene el teléfono o que alguien llame a la puerta de casa. Por último, pero no menos importante, hay que tener en cuenta que el ambiente puede facilitarle al paciente el uso de objetos o estrategias de compensación no permitidos a la hora de realizar las pruebas, por ejemplo, objetos de la habitación que estén relacionados con las respuestas que debe de dar el paciente en las pruebas (p. ej., tener un cuadro de animales en frente mientras el paciente está haciendo una prueba de fluidez verbal de animales), utilizar los dedos en aquellas pruebas que requieren cálculos matemáticos sin que el examinador pueda verlo, escribir disimuladamente en un papel las palabras de las pruebas de memoria para luego leerlas en la evocación, o utilizar la excusa de fallos en la conexión para ganar tiempo a la hora de dar una respuesta, entre otros.
Dificultad en el análisis cualitativo del desempeño
La observación activa del paciente es un aspecto esencial a la hora de entender su funcionamiento cognitivo. Por tal motivo es muy importante observar qué estrategias utiliza el paciente para hacer las pruebas, qué tipo de errores comete, si corrige o no sus errores, cómo está vestido, cómo es su apariencia personal, así como su comportamiento no verbal durante la evaluación. En la mayoría de las ocasiones la evaluación cualitativa del desempeño del paciente nos puede aportar información más relevante para conocer su funcionamiento cognitivo que su desempeño cuantitativo en la realización de las pruebas. Estos aspectos más cualitativos de la ejecución durante la administración de las pruebas podrían ser más difícilmente observados cuando se evalúa al paciente a través de una cámara que cuando se está en persona con él.
Dificultad para la evaluación del estado emocional del paciente
Siempre que se lleva a cabo una evaluación neuropsicológica, es muy importante estar alerta de la presencia de problemas emocionales o del comportamiento en el paciente. Hay que tener en cuenta que la presencia de dichos problemas puede estar promovida por la situación de la evaluación virtual más que por alteraciones per se, ya que muchas personas pueden sentirse incómodas teniendo que realizar la sesión desde casa al temer ser jugadas por sus familiares o a la hora de hablar de sus problemas o dificultades cognitivas en frente de ellos. Por otra parte, muchos pacientes pueden experimentar sentimientos de estrés, ansiedad o depresión y no querer manifestarlos por miedo a que sus familiares se enteren o por no querer preocuparlos (16).
Inexistencia de pruebas baremadas a través de la TeleNP
Tal y como se expuso en el apartado sobre las investigaciones en el área de la TeleNP, hasta la fecha no existen estudios que hayan obtenido datos normativos para las pruebas neuropsicológicas administradas virtualmente o que hayan examinado su validez y confiabilidad. Esto supone una seria limitación a la hora de interpretar los resultados, y puede dar lugar a prácticas incorrectas como el uso de baremos obtenidos para dichas pruebas, pero en condiciones tradicionales, o peor aún, el uso de baremos de otros países.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, es importante que el neuropsicólogo obtenga consentimiento informado del paciente o de su representante legal utilizando un lenguaje sencillo donde se explique detalladamente los riesgos que abarca el uso de las TIC durante la evaluación neuropsicológica, incluyendo aquellos relacionados con la privacidad y confidencialidad de los pacientes, la utilidad de los resultados para procesos administrativos y la documentación del diagnóstico y la modificación de los estándares de administración de las pruebas (16).
Atendiendo a lo expuesto hasta ahora, a continuación, se ofrecerá una serie de recomendaciones que ayuden al clínico a decidir en qué contexto es apropiado llevar acabo la TeleNP como una modalidad de evaluación neuropsicológica teniendo en cuenta consideraciones éticas, tecnológicas, clínicas y funcionales. Primeramente, es fundamental recordar que la TeleNP no intenta reemplazar la administración tradicional de pruebas neuropsicológicas, sino más bien representa una opción útil – pero aún no cien por ciento válida, ni confiable – para aquellos casos en los que realizar una evaluación tradicional presenta limitaciones importantes por razones de fuerza mayor (p. ej., durante una catástrofe, emergencia de salud, periodo de confinamiento mandatorio, estado de salud inmuno-comprometido del paciente, residencia en lugares remotos o falta de acceso a servicios especializados). Del mismo modo, es importante determinar si la evaluación puede esperar a ser realizada presencialmente, y cuáles son los beneficios y riesgos asociados con realizarla virtualmente para el paciente. En este contexto, se invita al profesional a priorizar la necesidad clínica y beneficios para el paciente y de abstenerse de implementar este método solo con base en beneficios profesionales, motivos institucionales, o dificultades financieras. Es importante tener en cuenta que no todas las poblaciones clínicas son apropiadas para ser evaluadas por esta modalidad. Dado lo anterior, es el clínico, mediante su juicio profesional, quien debe identificar aquellos pacientes que se pueden beneficiar de la utilización de la TeleNP. Aunque la investigación sobre el uso de la TeleNP con poblaciones clínicas especificas es aún muy limitada, proponemos un grupo de lineamientos para las cuales el uso de la TeleNP podría ser de gran beneficio y utilidad, ya que el objetivo estaría primordialmente enfocado en la evaluación, el diagnóstico y/o el seguimiento del paciente. Algunas de las actividades que se pueden hacer incluyen la entrevista clínica inicial, la evaluación de síntomas clínicos en personas con traumatismo craneoencefálico (TCE) leve, la evaluación de los síntomas de deterioro cognitivo, cambios emocionales o de comportamiento, pacientes bajo tratamiento farmacéutico con riesgo a cambios cognitivos y seguimiento de pacientes en recuperación (p. ej., infarto o post-cirugía epiléptica).
Antes de realizar la evaluación a través de la TeleNP, el clínico debe considerar varios factores importantes que le permitan medianamente asegurar su efectividad. Inicialmente, se sugiere que el clínico que decida practicar la TeleNP debe mantener la misma responsabilidad ética y proteger la integridad psicométrica de las pruebas, sin importar la modalidad en que estas sean administradas (52). Por ende, se debe tener mayor cuidado durante la práctica de la TeleNP para garantizar que dicha administración sea lo más cercana posible a la administración tradicional (53). Seguidamente, es importante recalcar que se deben utilizar pruebas empíricamente validadas a través de la investigación y recordar que los estudios equivalentes están limitados a las pruebas que fueron administradas y las poblaciones examinadas (54). Por lo tanto, no se debe improvisar con pruebas que no hayan sido previamente utilizadas en estudios de TeleNP. Del mismo modo, se deberá describir las limitaciones experimentadas durante la administración y calificación de las pruebas, particularmente mencionando cualquier modificación, y la inclusión de una breve explicación sobre cómo dichas modificaciones podrían afectar la interpretación de los resultados (53). Durante la administración de pruebas usando las TIC, se recomienda que el clínico esté altamente familiarizado con los equipos tecnológicos que se utilicen. Del mismo modo, es recomendable utilizar equipos de suficiente calidad de sonido y vídeo que permitan una adecuada administración y observación del paciente (53). En lo referente al uso de la TeleNP con distintas poblaciones y basado en las pautas informales propuestas por la IOPC (16) sobre el uso de esta modalidad con niños pequeños, pacientes de la tercera edad e individuos con acceso limitado a plataformas tecnológicas, se sugiere tener cautela al evaluar pacientes de estas poblaciones y de ser posible, esperar a realizar la evaluación presencialmente. De igual forma, y de acuerdo con las declaraciones de la International League Against Epilepsy (ILAE) (55) por la crisis de salud mundial a causa de la COVID-19, se recomienda esperar a realizar la evaluación neuropsicológica pre y post quirúrgica de pacientes con epilepsia de manera presencial, ya que dichas intervenciones quirúrgicas son generalmente de naturaleza electiva y requieren una evaluación neuropsicológica integral, lo cual presenta mayor dificultad de realizarse a través de la TeleNP.
Con respecto a la investigación, se recomienda a futuro realizar estudios con poblaciones de personas de habla hispana de diferentes países de Latinoamérica y España. En especial, es importante poder crear pruebas que sean apropiadas a las características sociodemográficas y culturales de las personas de cada uno de nuestros países y que cuenten con las propiedades psicométricas necesarias para poder ser utilizadas tanto con poblaciones clínicas como en investigación. Igualmente, se requiere adaptar los programas de rehabilitación que existen en la actualidad para poder ser llevados a cabo mediante tele-rehabilitación, así como crear futuros programas de intervención mediante el uso de estas nuevas tecnologías.
Se recomienda que los colegios y asociaciones científicas de psicología de cada país en Latinoamérica y de España desarrollen normas y pautas claras sobre el uso profesional de la TeleNP en el país, y se implementen cursos de capacitación y entrenamiento para que estos profesionales puedan tener la formación adecuada para trabajar con pacientes utilizando esta modalidad tanto en la evaluación como en la intervención. Esto es muy importante ya que de no crearse una normativa adecuada es muy probable que muchas personas sin las cualificaciones necesarias comiencen a prestar servicios de evaluación, diagnóstico, y/o rehabilitación neuropsicológica a través de TeleNP.
Bajo ninguna circunstancia recomendamos 1) utilizar las redes sociales para hacer TeleNP, 2) calificar las pruebas neuropsicológicas realizadas mediante TeleNP con baremos de otros países, 3) hacer uso de la TeleNP por profesionales de otras disciplinas diferentes a la neuropsicología, 4) hacer evaluaciones grupales o colectivas mediante la TeleNP, 5) llevar acabo la TeleNP a través de plataformas tecnológicas que no permitan garantizar la confidencialidad de la información obtenida en la evaluación del paciente y su privacidad, 6) utilizar la TeleNP con pacientes que tengan alteraciones graves, como deterioro cognitivo severo, heminegligencia, TCE severo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad o demencias muy avanzadas.
En conclusión, existen pocos estudios acerca del uso de la TeleNP y algunos de ellos han encontrado resultados positivos en el uso de esta. Sin embargo, todavía falta mucha investigación al respecto, particularmente con la población pediátrica, con diversidad lingüística/cultural, y con acceso limitado a plataformas tecnológicas. En Latinoamérica y en España hoy en día no estamos preparados para poder llevar acabo la TeleNP en condiciones adecuadas dado las múltiples limitaciones y falta de estudios empíricos utilizando esta modalidad. En general, se recomienda utilizar la TeleNP solo en casos puntuales. De lo contrario, se sugiere esperar a que la situación del paciente se normalice y se le pueda evaluar en persona. En la actualidad no existe una guía clínica basada en la evidencia que nos indique cómo poder realizar la TeleNP de una forma segura y fiable. No obstante, aunque no existen pautas oficiales sobre la práctica de la TeleNP, la IOPC (16) ofrece recomendaciones útiles para los clínicos de EE.UU., que pueden ser adoptadas en el resto de países. Sin embargo, dichas pautas deben ser aplicadas cuidadosamente de acuerdo a los recursos y limitaciones de cada país, teniendo en cuenta aspectos importantes como las características sociodemográficas y culturales de las personas, el acceso y la calidad de la señal de internet, la familiaridad de las personas con la tecnología, y el entorno del clínico y del paciente.
Asimismo, se reconoce que el rol del neuropsicólogo se diversificará y se extenderá a otras áreas de servicio clínico en el contexto de la TeleNP. Por lo tanto, es importante proteger la práctica de la TeleNP mediante el establecimiento de pautas claras y específicas sobre la competencia clínica que sirvan de guía para el clínico durante la administración e interpretación de pruebas neuropsicológicas en línea. Igualmente, es importante que las pruebas neuropsicológicas que sean administradas virtualmente hayan sido o sean similares a las que han sido previamente utilizadas en estudios científicos sobre su uso durante evaluaciones neuropsicológicas para tener un marco de referencia con respecto a su validez y confiabilidad.
A pesar de que los resultados de los estudios son prometedores y demuestran cierta validez y buena aceptación por parte de los usuarios, se trata de estudios muy controlados en cuanto a la población incluida en la muestra (p. ej., personas generalmente familiarizados con las TIC y tecnologías similares, reclutados, en gran parte, de zonas urbanas), así como la tecnología utilizada (p. ej., equipos tecnológicos potentes, conexión de red de alta velocidad) que no se asemeja a la realidad. Por lo tanto, se asume cierto sesgo al justificar el uso de la TeleNP en países de habla hispana basándose en estos estudios. Por lo tanto, aún existe una gran necesidad de realizar investigaciones que incluyan pruebas adicionales en diferentes poblaciones, que se entrene a los neuropsicólogos sobre cómo hacer estas evaluaciones en condiciones óptimas, que desarrollen baremos para dichos instrumentos y que se lleven a cabo en condiciones más semejantes a la vida real, es decir, en el hogar de los pacientes.
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