Participación del neuropsicólogo en los grupos de cirugía de epilepsia

Julián Carvajal-CastrillónNeuropsicólogo UdeA

Según la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE), esta es una enfermedad cerebral que se define por cualquiera de las siguientes circunstancias: 1) al menos dos crisis no provocadas (o reflejas) con >24 h de separación, 2) una crisis no provocada (o refleja) y una probabilidad de presentar nuevas crisis durante los 10 años siguientes similar al riesgo general de recurrencia (al menos el 60 %) tras la aparición de dos crisis no provocadas, o 3) diagnóstico de un síndrome de epilepsia.

El neuropsicólogo tiene un rol fundamental en el proceso clínico anteriormente descrito. Uno de los procedimientos que se realiza con el paciente desde esta especialidad, es la evaluación neuropsicológica, definida como la valoración objetiva de los procesos cognitivos, el comportamiento, las emociones y la funcionalidad.

Este desorden de la actividad eléctrica cerebral, puede controlarse en la mayoría de los pacientes a través del manejo farmacológico, considerándose en remisión, cuando el paciente ha estado libre de crisis por 10 años, de los cuales, en los últimos 5, no ha tomado medicación anticrisis. 

Sin embargo, entre el 20 y el 30% de los casos son de difícil manejo, ya que no se logra control a través de la terapia farmacológica. Casi la mitad de estos pacientes, presentan una epilepsia focal del lóbulo temporal, y en vista de la farmacorresistencia, se pueden considerar potenciales candidatos a una cirugía resectiva buscando lograr control de las crisis y mejoría en la calidad de vida. 

El paciente candidato a cirugía de epilepsia, debe ser evaluado en una junta médica conformada por diversas especialidades como epileptología, neurofisiología, neurorradiología, neuropsicología, psiquiatría, enfermería y trabajo social. En ese encuentro multidisciplinar, se analiza, tanto la historia clínica del paciente como sus exámenes diagnósticos (videomonitoreo electroencefalográfico, resonancia magnética estructural y funcional, evaluación neuropsicológica, PET interictal, SPECT interictal y Test de Wada). 

En la actualidad, el neuropsicólogo es el encargado de definir la predicción del riesgo cognitivo en las cirugías de epilepsia del lóbulo temporal, ya que los puntajes de las pruebas neuropsicológicas que evalúan memoria, lenguaje y capacidad intelectual, son factores pronósticos de desenlaces cognitivos de una cirugía resectiva.

El primer objetivo de todo grupo de cirugía de epilepsia es realizar un diagnóstico del paciente, determinando una zona de inicio de las crisis. Posterior a ellos, es necesario hipotetizar una predicción de riesgo cognitivo, motor y sensorial, en caso de realizarse una cirugía resectiva. Teniendo en cuenta estos dos aspectos, se concluye cuál es el tratamiento más adecuado y menos mórbido para el paciente con epilepsia. 

El neuropsicólogo tiene un rol fundamental en el proceso clínico anteriormente descrito. Uno de los procedimientos que se realiza con el paciente desde esta especialidad, es la evaluación neuropsicológica, definida como la valoración objetiva de los procesos cognitivos, el comportamiento, las emociones y la funcionalidad. En epilepsia, debe ser amplia e incluir pruebas de capacidad intelectual, atención, memoria, visopercepción, praxias, lenguaje, funciones ejecutivas y velocidad de procesamiento. La evaluación neuropsicológica en el paciente candidato a cirugía de epilepsia tiene como objetivos conocer la línea cognitiva de base para seguimiento, determinar zonas de déficit funcionales, objetivar la calidad de vida, conocer aspectos psicosociales implicados en la epilepsia y, lo más importante, predecir posibles riesgos cognitivos de una cirugía resectiva. 

En la actualidad, el neuropsicólogo es el encargado de definir la predicción del riesgo cognitivo en las cirugías de epilepsia del lóbulo temporal, ya que los puntajes de las pruebas neuropsicológicas que evalúan memoria, lenguaje y capacidad intelectual, son factores pronósticos de desenlaces cognitivos de una cirugía resectiva. Si bien, las posibilidades son amplias, cuando se planea una cirugía de epilepsia en el lóbulo temporal dominante, los puntajes normales en las tareas de memoria, así como un déficit mnésico contralateral a la zona de inicio ictal (lo que sugiere una posible representación atípica de la memoria o una zona de déficit funcional bitemporal), son predictores de un alto riesgo de pérdida cognitiva en caso de cirugía de epilepsia. Por el contrario, el déficit cognitivo generalizado, así como la alteración mnésica ipsilateral a la zona de inicio ictal, es decir, un perfil cognitivo concordante con el resto de exámenes diagnósticos, permiten concluir un bajo riesgo cognitivo. 

Otra función del neuropsicólogo en el abordaje de pacientes con epilepsia de difícil manejo, es el seguimiento cognitivo en el postoperatorio.

En otras palabras, documentar un déficit cognitivo relacionado con la zona de inicio ictal y concordante con el resto de exámenes diagnósticos, permite predecir un bajo riesgo cognitivo en caso de cirugía de epilepsia, suponiéndose que un área lesionar tiene baja probabilidad de función. 

En aquellas ocasiones donde la evaluación neuropsicológica muestra un perfil atípico, y la resonancia funcional no es concluyente en la lateralización de funciones de memoria y lenguaje, puede emplearse el Test de Wada. En este examen, se emplea un anestésico como etomidato o amobarbital, para inactivar un hemisferio cerebral y realizar pruebas de memoria y lenguaje, que permitan conocer la dominancia del hemisferio funcional en el lenguaje, así como definir porcentajes de adecuación funcional del hemisferio sano y reserva cognitiva del hemisferio donde se encuentra la actividad epiléptica. Al considerarse una técnica invasiva, el Test de Wada es menos empleado en la actualidad, aunque sigue siendo una herramienta útil en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal para predecir riesgo cognitivo en caso de resección de estructurales mesiales. 

Otra función del neuropsicólogo en el abordaje de pacientes con epilepsia de difícil manejo, es el seguimiento cognitivo en el postoperatorio. Factores como la adecuada selección del paciente, el control de las crisis, el manejo de trastornos psiquiátricos comórbidos y el desmonte temprano de la medicación, son determinantes en la adecuada evolución cognitiva luego de una cirugía de epilepsia. Siempre se debe realizar una evaluación neuropsicológica postquirúrgica, pero teniendo en cuenta lo anterior, no siempre será necesario hacer rehabilitación cognitiva, ya que el control de la enfermedad puede generar mejoría en los procesos mentales del paciente. 

La participación en grupos de cirugía de epilepsia, es una función de alta relevancia en la actualidad para el neuropsicólogo clínico, ya que permite su contribución al abordaje diagnóstico y terapéutico de una enfermedad compleja, que genera repercusiones, no solo médicas en el paciente, sino también afectivas, cognitivas, sociales, familiares, laborales y académicas.

Julián Carvajal-Castrillón

Neuropsicólogo UdeA
Especialista en Rehabilitación Neuropsicológica CES
Magíster en Neuropsicología USB
Neuropsicólogo Clínico Instituto Neurológico de Colombia
Coordinador y docente maestría neuropsicología clínica CES


Julián Carvajal es psicólogo de la Universidad de Antioquia, especialista en rehabilitación neuropsicológica de la Universidad CES y magíster en neuropsicología de la Universidad de San Buenaventura. Es actualmente neuropsicólogo clínico del Instituto Neurológico de Colombia (INDEC) y coordinador y docente de la Maestría en Neuropsicología Clínica y del pregrado de psicología de la Universidad CES de Medellín, Colombia. Desde hace 11 años hace parte de la Junta Médica de Cirugía de Epilepsia del INDEC, realizando evaluación y rehabilitación neuropsicológica, así como test de Wada. Cuenta con más de 30 publicaciones científicas y suma 13 años de experiencia en clínica neuropsicológica de adultos.


email: julian.carvajalcastrillon@gmail.com

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